Co to jest ubezpieczenie zdrowotne?
Ubezpieczenie zdrowotne to rodzaj ubezpieczenia, który obejmuje koszty leczenia i chirurgii osoby ubezpieczonej.
Ubezpieczyciele używają terminu „dostawca” do opisania przychodni, szpitala, lekarza, laboratorium, pracownika służby zdrowia lub apteki, która leczy daną osobę. „Ubezpieczony” to właściciel polisy zdrowotnej lub osoba objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.
W zależności od rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczony pokrywa koszty z własnej kieszeni i otrzymuje zwrot kosztów, albo ubezpieczyciel dokonuje płatności bezpośrednio na rzecz świadczeniodawcy.
W krajach, w których nie ma powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, takich jak Stany Zjednoczone, ubezpieczenie zdrowotne jest powszechnie uwzględnione w pakietach świadczeń pracodawcy.
W Stanach Zjednoczonych liczba osób posiadających ubezpieczenie spadła z 44 milionów w 2013 roku do mniej niż 28 milionów w 2016 roku, według Fundacji Rodziny Kaiser. Naukowcy przypisali to niedawnym zmianom w przepisach.
Raport Commonwealth Fund 2011 informuje, że jedna czwarta wszystkich obywateli USA w wieku produkcyjnym doświadczyła luki w ubezpieczeniu zdrowotnym. Wiele osób biorących udział w badaniu straciło ubezpieczenie zdrowotne, gdy straciło pracę lub zmieniło pracę.
Poziom leczenia na oddziałach ratunkowych różni się znacznie w zależności od rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego danej osoby.
Rodzaje
Istnieją dwa główne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych:
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) twierdzą, że amerykański system opieki zdrowotnej w dużym stopniu opiera się na prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych. W National Health Interview Survey naukowcy odkryli, że 65,4 procent osób w wieku poniżej 65 lat w Stanach Zjednoczonych ma rodzaj prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Publiczne lub rządowe ubezpieczenie zdrowotne: w przypadku tego rodzaju ubezpieczenia państwo dofinansowuje opiekę zdrowotną w zamian za składkę. Medicare, Medicaid, Veteran’s Health Administration i Indian Health Service to przykłady publicznego ubezpieczenia zdrowotnego w USA
Inne rodzaje
Ludzie definiują również ubezpieczyciela na podstawie sposobu, w jaki zarządzają swoimi planami i łączą się z dostawcami opieki zdrowotnej.
Plany opieki zarządzanej: W tego rodzaju planie ubezpieczyciel będzie miał umowy z siecią świadczeniodawców, aby zapewnić ubezpieczającym tańszą opiekę medyczną. Do szpitali i klinik spoza sieci zostaną doliczone kary i dodatkowe koszty, ale zapewnią one pewne leczenie.
Im droższa polisa, tym bardziej prawdopodobne jest, że będzie ona elastyczna w przypadku sieci szpitali.
Plany odszkodowań lub opłat za usługi: Plan opłat za usługi obejmuje jednakowo leczenie wszystkich świadczeniodawców, umożliwiając ubezpieczonemu wybór preferowanego miejsca leczenia. Ubezpieczyciel pokrywa zazwyczaj co najmniej 80 procent kosztów w ramach planu odszkodowawczego, podczas gdy pacjent pokrywa pozostałe koszty w ramach koasekuracji.
Organizacje opieki zdrowotnej (HMO): są to organizacje, które zapewniają opiekę medyczną bezpośrednio ubezpieczonemu. Polityka zwykle obejmuje wyznaczonego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który będzie koordynować całą niezbędną opiekę.
HMO zwykle finansują tylko leczenie skierowane przez tego lekarza rodzinnego i wynegocjują opłaty za każdą usługę medyczną, aby zminimalizować koszty. Zwykle jest to najtańszy rodzaj planu.
Preferowane organizacje świadczące usługi (PPO): PPO jest podobny do planu odszkodowawczego, ponieważ umożliwia ubezpieczonemu wizytę u dowolnego lekarza.
UZP posiada również sieć zatwierdzonych dostawców, z którymi negocjował koszty.
Ubezpieczyciel zapłaci mniej za leczenie u dostawców spoza sieci. Jednak osoby objęte planem PPO mogą samodzielnie skierować się do specjalistów bez konieczności wizyty u lekarza pierwszego kontaktu.
Plany punktów usługowych (POS): Plan POS działa jako połączenie HMO i PPO. Ubezpieczony może wybrać między koordynacją całego leczenia za pośrednictwem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, leczeniem w ramach sieci ubezpieczyciela lub korzystaniem z usług dostawców spoza sieci. Rodzaj planu będzie dyktował postęp leczenia.
Dlaczego rodzaj ubezpieczenia jest ważny?
Rodzaj planu dyktuje, w jaki sposób dana osoba podejmie leczenie, którego potrzebuje i ile pieniędzy będzie musiała zapłacić w danym dniu.
W 2003 roku Kongres Stanów Zjednoczonych wprowadził nową opcję, Health Savings Account (HSA). Jest to połączenie HMO, PPO, planu odszkodowań i konta oszczędnościowego z ulgami podatkowymi. Jednak posiadacz polisy musi połączyć ten typ z istniejącym planem zdrowotnym, w którym można odliczyć ponad 1100 USD dla osób fizycznych i 2200 USD dla rodzin.
HSA mogą uzupełniać zasięg, rozszerzając istniejące plany o szerszy zakres zabiegów. Jeśli HSA jest opłacane przez pracodawcę w imieniu swoich pracowników, płatności są wolne od podatku. Osoba może gromadzić fundusze w HSA, gdy jest zdrowa i oszczędzać na przypadki złego stanu zdrowia w późniejszym życiu.
Jednak osoby z chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca, mogą nie być w stanie zaoszczędzić dużej kwoty na HSA, ponieważ regularnie muszą płacić wysokie koszty medyczne za zarządzanie ich problemami zdrowotnymi.
Plany te często wiążą się z bardzo wysokimi odliczeniami, co oznacza, że chociaż składki mogą być niższe, ludzie często w końcu pokrywają pełne koszty wymaganego leczenia.
Wraz z ewolucją typów planów nakłada się więcej. Rozróżnienia między rodzajami polityk coraz bardziej się zacierają.
W większości planów odszkodowań stosuje się techniki opieki zarządzanej w celu kontrolowania kosztów i zapewnienia wystarczających środków na opłacenie odpowiedniej opieki. Podobnie w wielu zarządzanych planach opieki przyjęto pewne cechy planów opłat za usługi.
Ustawodawstwo
W Stanach Zjednoczonych posiadanie pewnego stopnia ubezpieczenia jest obecnie prawnie konieczne w ramach Affordable Care Act (ACA) 2010. Osoba bez ubezpieczenia zdrowotnego musi zapłacić grzywnę.
Jednak indywidualny mandat w ACA został usunięty z przepisów, co oznacza, że ubezpieczenie nie będzie już wymogiem prawnym w USA od 2019 r.
Jeśli polisa obejmuje również dzieci w rodzinie, osoba może być objęta ubezpieczeniem rodziców do 26 roku życia, nawet jeśli:
- żonaty
- życie z dala od domu
- niezależni finansowo od rodziców
- kwalifikują się do objęcia ochroną ubezpieczeniową swojego pracodawcy
Ubezpieczenie jest regulowane na poziomie stanowym, co oznacza, że zakup polisy w jednym stanie różni się od robienia tego w innym.
Chociaż ustawodawstwo stanowe może wpływać na cenę polisy, ważne decyzje dotyczące ochrony ubezpieczeniowej danej osoby i zwrotu kosztów spoczywa na ubezpieczycielu. Ludzie powinni mieć pewność, że ich broker lub przedstawiciel obsługi klienta omówi wpływ wszelkich zmian przepisów na ich konkretną politykę.
