Czym są Medicare i Medicaid?

Medicare i Medicaid to dwa programy rządowe zapewniające usługi medyczne i inne usługi związane ze zdrowiem określonym osobom w Stanach Zjednoczonych. Medicaid to program opieki społecznej lub ochrony socjalnej, podczas gdy Medicare to program ubezpieczenia społecznego.

Prezydent Lyndon B. Johnson stworzył zarówno Medicare, jak i Medicaid, podpisując poprawki do ustawy o ubezpieczeniach społecznych w dniu 30 lipca 1965 r.

Dwa programy, które pomagają ludziom płacić za opiekę zdrowotną, są różne. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), oddział Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (HHS), nadzorują oba.

Dane na temat Medicaid pokazują, że obsługuje on około 64,5 mln osób, stan na listopad 2019 r.

Według najnowszych danych Medicare sfinansowało opiekę zdrowotną ponad 58 milionów osób.

Medicaid, Medicare, Program Ubezpieczenia Zdrowotnego Dzieci (CHIP) i inne dotacje na ubezpieczenie zdrowotne stanowiły 26% budżetu federalnego w 2017 r., Zgodnie z Centrum Budżetu i Priorytetów Polityki.

Według raportu CMS, około 90% populacji USA miało ubezpieczenie medyczne w 2018 roku.

Według spisu ludności USA z 2017 r. 67,2% osób ma prywatne ubezpieczenie, a 37,7% ma państwowe ubezpieczenie zdrowotne.

Co to jest Medicaid?

Medicaid to program świadczeń zdrowotnych i medycznych dla gospodarstw domowych o niskich dochodach, który dysponuje niewielkimi środkami. Osoby fizyczne muszą spełniać określone kryteria, aby się zakwalifikować. Kryteria te są różne w różnych stanach.

Władze federalne nadzorują głównie Medicaid, ale każdy stan jest odpowiedzialny za:

• ustanowienie standardów kwalifikowalności
• decydowanie o rodzaju usługi, kwocie, czasie trwania i zakresie
• ustalanie stawek opłat za usługi
• administrowanie programem

Aby uzyskać więcej zasobów, które pomogą Ci przejść przez złożony świat ubezpieczeń medycznych, odwiedź nasze centrum Medicare.

Usługi w ramach Medicaid

Każdy stan podejmuje ostateczne decyzje dotyczące tego, co zapewnia jego plany Medicaid. Jednak muszą spełnić pewne wymagania federalne, aby otrzymać federalne fundusze uzupełniające.

Nie wszyscy ubezpieczyciele muszą akceptować Medicaid. Użytkownicy muszą sprawdzić swoje ubezpieczenie przed otrzymaniem opieki zdrowotnej.

Osoby, które nie mają prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, mogą zwrócić się o pomoc do federalnie kwalifikowanego ośrodka zdrowia (FQHC). Ośrodki te zapewniają pokrycie w ruchomej skali, w zależności od dochodu danej osoby.

Postanowienia FQHC obejmują:

• opieka prenatalna
• szczepionki dla dzieci
• usługi lekarskie
• usługi pielęgniarskie dla osób powyżej 21 roku życia
• usługi i materiały w zakresie planowania rodziny
• usługi klinik zdrowia na obszarach wiejskich
• opieka domowa dla osób kwalifikujących się do wykwalifikowanych usług pielęgniarskich
• usługi laboratoryjne i rentgenowskie
• usługi świadczone przez pielęgniarki pediatryczne i rodzinne
• usługi pielęgniarki i położnej
• Usługi FQHC i usługi ambulatoryjne
• wczesne i okresowe badania przesiewowe, diagnostyka i leczenie (EPSDT) dla dzieci poniżej 21 roku życia

Państwa mogą również zdecydować się na świadczenie dodatkowych usług i nadal otrzymywać federalne fundusze uzupełniające.

Najczęstsze z 34 zatwierdzonych opcjonalnych usług Medicaid to:

• usługi diagnostyczne
• przepisane leki i urządzenia protetyczne
• Usługi optyczne i okulary
• usługi pielęgniarskie dla dzieci i dorosłych poniżej 21 lat
• usługi transportowe
• usługi rehabilitacyjne i fizjoterapeutyczne
• opieka dentystyczna

Uprawnienie do Medicaid

Każdy stan ustala własne wytyczne dotyczące kwalifikowalności do Medicaid. Program ma na celu wsparcie osób z gospodarstw domowych o niskich dochodach. Jednak inne wymagania kwalifikacyjne dotyczą:

• majątek
• wiek
• stan ciąży
• Stan niepełnosprawności
• obywatelstwo

Aby stan mógł otrzymać federalne fundusze meczowe, musi świadczyć usługi Medicaid osobom o określonych kategoriach potrzeb.

Na przykład stan musi zapewnić ubezpieczenie niektórym osobom, które otrzymują świadczenia na utrzymanie dochodu z pomocą federalną, oraz podobnym grupom, które nie otrzymują płatności gotówkowych.

Rząd federalny również uważa, że ​​niektóre inne grupy są „kategorycznie potrzebujące”. Osoby z tych grup muszą również kwalifikować się do Medicaid.

Zawierają:

• Dzieci poniżej 18 roku życia, których dochód na gospodarstwo domowe jest na poziomie 138% federalnego poziomu ubóstwa lub poniżej (FPL).
• Kobiety w ciąży, których dochód na gospodarstwo domowe jest niższy niż 138% FPL.
• Osoby, które otrzymują dodatkowy dochód z zabezpieczenia (SSI).
• Rodzice, którzy uzyskują dochód, który kwalifikuje państwo do otrzymania pomocy pieniężnej.

Stany mogą również zdecydować się na zapewnienie ubezpieczenia Medicaid innym, mniej dokładnie określonym grupom, które mają podobne cechy.

Te grupy mogą obejmować:

• Kobiety w ciąży, dzieci i rodzice uzyskujący dochody powyżej obowiązkowych limitów ubezpieczenia.
• Niektórzy dorośli i osoby starsze o niskich dochodach i ograniczonych zasobach.
• Osoby, które mieszkają w instytucji i mają niskie dochody.
• Niektórzy dorośli, którzy są starsi, mają utratę wzroku lub inną niepełnosprawność i mają dochody poniżej FPL.
• Osoby bez dzieci, które są niepełnosprawne i znajdują się w pobliżu FPL.
• Osoby „potrzebujące pomocy medycznej”, których zasoby są powyżej poziomu kwalifikowalności wyznaczonego przez ich stan.

Medicaid nie zapewnia pomocy medycznej wszystkim osobom o niskich dochodach i niewielkich zasobach.

Ustawa o przystępnej cenie opieki z 2012 r. Dała państwom możliwość rozszerzenia zakresu ich ubezpieczenia Medicaid. W stanach, które nie rozszerzyły swoich programów, kilka grup ryzyka nie kwalifikuje się do Medicaid.

Obejmują one:

• Dorośli powyżej 21 lat, którzy nie mają dzieci, są w ciąży lub są niepełnosprawni.
• Pracujący rodzice z dochodami poniżej 44% FPL
• Legalni imigranci w pierwszych 5 latach życia w USA

Kto płaci za Medicaid?

Medicaid nie wypłaca pieniędzy osobom fizycznym, ale wysyła płatności bezpośrednio do świadczeniodawców.

Państwa dokonują tych płatności zgodnie z umową dotyczącą opłaty za usługę lub poprzez ustalenia dotyczące przedpłaty, takie jak organizacje zajmujące się opieką zdrowotną (HMO). Następnie rząd federalny zwraca każdemu stanowi procentowy udział w wydatkach Medicaid.

Procent federalnej pomocy medycznej (FMAP) zmienia się co roku i zależy od średniego poziomu dochodu na mieszkańca w danym stanie.

Stawka zwrotu zaczyna się od 50% i osiąga 77% w 2020 r. Bogatsze stany otrzymują mniejszy udział niż stany z mniejszymi pieniędzmi.

W stanach, które zdecydowały się na rozszerzenie zakresu ubezpieczenia na mocy ustawy o przystępnej cenie, więcej osób dorosłych i rodzin o niskich dochodach kwalifikuje się do nowych świadczeń umożliwiających zapisanie do 138% FPL. W zamian rząd federalny pokrywa wszystkie koszty rozbudowy przez pierwsze 3 lata i ponad 90% kosztów w przyszłości.

Co to jest Medicare?

Medicare to federalny program ubezpieczenia zdrowotnego, który finansuje opiekę szpitalną i medyczną dla osób starszych w USA. Niektóre osoby niepełnosprawne również korzystają z Medicare.

Program składa się z:

• Część A i część B dla ubezpieczenia szpitalnego i medycznego
• Część C i Część D, które zapewniają elastyczność i leki na receptę

Medicare Część A

Medicare Część A, czyli ubezpieczenie szpitalne (HI), pomaga opłacić pobyty w szpitalu i inne usługi.

W szpitalu obejmuje to:

• posiłki
• kieszonkowe dzieci
• testowanie
• pół-prywatny pokój

Opłaca się również za opiekę zdrowotną w domu, taką jak:

• fizykoterapia
• terapia zajęciowa
• terapia mowy

Jednak te terapie muszą być prowadzone w niepełnym wymiarze godzin, a lekarz musi uznać je za konieczne z medycznego punktu widzenia.

Część A obejmuje również:

• opiekę w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej
• chodziki, wózki inwalidzkie i inny sprzęt medyczny dla osób starszych i niepełnosprawnych

Podatki od wynagrodzeń pokrywają koszty Części A, więc zazwyczaj nie jest obowiązkowe opłacanie miesięcznej składki. Każdy, kto nie płacił podatków Medicare przez co najmniej 40 kwartałów, będzie musiał zapłacić składkę.

W 2021 roku osoby, które płaciły podatek przez mniej niż 30 kwartałów, będą musiały zapłacić 471 USD premii. Premia w wysokości 259 USD będzie miała zastosowanie do tych, którzy zapłacili za 30–39 kwartałów.

Medicare Część B.

Medicare Część B, czyli ambulatoryjne ubezpieczenie medyczne, pomaga opłacić określone usługi.

Usługi te obejmują:

• wizyty lekarskie konieczne z medycznego punktu widzenia
• wizyty ambulatoryjne w szpitalu
• koszty opieki zdrowotnej w domu
• usługi dla osób starszych i niepełnosprawnych
• usługi profilaktyczne

Na przykład część B obejmuje:

• trwały sprzęt medyczny, taki jak laski, chodziki, skutery i wózki inwalidzkie
• usługi lekarskie i pielęgniarskie
• szczepienia
• transfuzje krwi
• jakiś transport karetką
• leki immunosupresyjne po przeszczepach narządów
• chemoterapia
• niektóre terapie hormonalne
• protezy
• okulary

W przypadku części B ludzie muszą:

• płacić miesięczną składkę, która w 2021 r. wynosi 148,50 USD miesięcznie
• spełnić coroczny udział własny w wysokości 203 USD przed sfinansowaniem przez Medicare jakiegokolwiek leczenia

Składki mogą być wyższe, w zależności od dochodu danej osoby i aktualnych świadczeń z ubezpieczenia społecznego.

Po spełnieniu odliczenia większość osób objętych planem Medicare będzie musiała zapłacić 20% kosztów zatwierdzonych przez Medicare za wiele usług lekarskich, leczenia ambulatoryjnego i trwałego sprzętu medycznego.

Rejestracja w części B jest dobrowolna.

Medicare Część C.

Medicare Część C, znana również jako plany Medicare Advantage lub Medicare + Choice, umożliwia użytkownikom zaprojektowanie planu niestandardowego, który lepiej odpowiada ich sytuacji medycznej.

Plany w ramach części C obejmują wszystko w części A i części B, ale mogą również oferować dodatkowe usługi, takie jak leczenie stomatologiczne, okulistyczne lub słuchowe.

Plany te obejmują prywatne firmy ubezpieczeniowe, które zapewniają część ochrony. Jednak szczegóły każdego planu będą zależeć od programu i kwalifikowalności osoby.

Niektóre plany Advantage współpracują z HMO lub organizacjami preferowanych dostawców (PPO) w celu świadczenia profilaktycznej opieki zdrowotnej lub usług specjalistycznych. Inne plany koncentrują się na osobach o szczególnych potrzebach, takich jak osoby chore na cukrzycę.

Medicare Część D.

Ten plan dotyczący leków na receptę został wprowadzony później w 2006 r. Część D zarządza kilkoma prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi.

Firmy te oferują plany, które różnią się kosztami i obejmują różne listy leków.

Aby wziąć udział w Części D, osoba musi uiścić dodatkową opłatę zwaną miesięczną kwotą korekty uzależnionej od dochodu w części D. Opłata zależy od dochodu osoby.

Składki zostaną potrącone z czeków z ubezpieczenia społecznego wielu osób. Inni natomiast otrzymają rachunek bezpośrednio od Medicare.

Usługi, których Medicare nie świadczy

Jeśli Medicare nie pokrywa kosztów leczenia lub usług, osoba może chcieć wykupić plan Medigap w celu uzyskania dodatkowego ubezpieczenia.

Prywatne firmy również oferują plany Medigap. W zależności od indywidualnego planu Medigap może pokryć:

• dopłaty
• współfinansowanie
• odliczenia
• opieka poza Stanami Zjednoczonymi

Jeśli dana osoba posiada polisę Medigap, Medicare najpierw zapłaci jej uprawnioną część. Następnie Medigap zapłaci resztę.

Aby mieć polisę Medigap, osoba musi mieć zarówno część A, jak i B Medicare i opłacać miesięczną składkę.

Polisy Medigap nie obejmują leków na receptę, które są objęte planem części D.

Kto kwalifikuje się do Medicare?

Aby kwalifikować się do Medicare, osoba musi być jedną z następujących osób:

• wiek powyżej 65 lat
• w wieku poniżej 65 lat i żyje z niepełnosprawnością
• w każdym wieku ze schyłkową niewydolnością nerek lub trwałą niewydolnością nerek wymagającą dializ lub przeszczepu

Muszą też być:

• obywatel USA lub stały legalny rezydent przez 5 lat nieprzerwanie
• kwalifikuje się do świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych za co najmniej 10 lat składki

Podwójna kwalifikowalność

Niektóre osoby kwalifikują się zarówno do Medicaid, jak i Medicare.

Obecnie 12 mln osób ma oba rodzaje ubezpieczenia, w tym 7,2 mln osób starszych o niskich dochodach i 4,8 mln osób niepełnosprawnych. Stanowi to ponad 15% osób zapisanych do Medicaid.

Przepisy różnią się w zależności od stanu USA, w którym mieszka dana osoba.

Kto płaci za Medicare?

Większość środków na Medicare pochodzi z:

• podatki od wynagrodzeń zgodnie z federalną ustawą o składkach na ubezpieczenie (FICA)
• ustawa o składkach na samozatrudnienie (SECA)

Zwykle pracownik płaci połowę tego podatku, a pracodawca drugą połowę. Pieniądze te trafiają do funduszu powierniczego, z którego rząd korzysta, aby zwracać koszty lekarzom, szpitalom i prywatnym firmom ubezpieczeniowym.

Dodatkowe fundusze na usługi Medicare pochodzą ze składek, udziałów własnych, współubezpieczenia i współpłatności.